Про печінковий метаболізм і гепатопротектори в клінічній ветеринарної медицини собак та котів від Дмитра Морозенка

Застосування гепатопротекторів у ветеринарній практиці є актуальною проблемою, оскільки лікарі ветеринарної медицини часто не можуть підібрати необхідне лікування для своїх пацієнтів з хворобами печінки.

Причин цьому дуже багато, наприклад, суперечливість в клінічній ефективності препаратів, які впливають на функцію печінки, недостатня доказова база для використання того чи іншого лікарського засобу, відсутність на ринку необхідного препарату, а також альтернативні думки більш досвідчених колег. Однак слід зазначити, що головним і найбільш обґрунтованим критерієм підбору гепатопротекторів для собак і котів є наявність сучасних досліджень, проведених в рамках доказової медицини.

Печінковий метаболізм в нормі і при патології

Для розуміння принципів застосування гепатопротекторних препаратів практикуючому лікарю ветеринарної медицини слід знати, які метаболічні процеси протікають в печінці.

Як відомо, печінка бере участь у розщепленні та синтезі білка. У печінці синтезується дуже багато білків, в тому числі альбумін. Зниження синтезу альбуміну, як правило, свідчить про важку патологію печінки з хронічним перебігом. Зниження синтезу факторів згортання крові (протромбіну) в печінці і зниження рівня вітаміну К1 може призводити до ДВС-синдрому і спонтанного кровотечі. Різкий недолік захисних білків в організмі призводить до руйнування скелетних м’язів та інших тканин, що проявляється кахексією.

Якщо в організм собаки або кішки надходить недостатня кількість такої амінокислоти, як аргінін, то в крові у тварини відбувається підвищення рівня аміаку – причина розвитку печінкової енцефалопатії. Дефіцит таурину з кормом, особливо у кішок, викликає порушення синтезу жовчних кислот і, як наслідок, порушення утворення жовчі.

Дефіцит карнітину з кормом призводить до розвитку ліпідозу печінки у тварин з ожирінням, що більш актуально для кішок, ніж для собак. Також відомо, що годівля пацієнтів з патологією печінки рідким кормом (консервами) викликає поліпшення росту кишкової мікрофлори і метаболізму жовчних кислот.

Печінка також бере участь в синтезі, окисленні та транспорті ліпідів по організму. При патології печінки посилюється ліполіз, що веде до посилення окислення жирних кислот в печінці. Порушення синтезу жовчі призводить до порушення засвоєння жиророзчинних вітамінів (А, D, E, K), особливо вітаміну Е (забезпечує антиоксидантний захист) і К (пов’язаний з системою згортання крові).

Відомо, що важливий компонент клітинних мембран холестерол синтезується в печінці. При гострої печінкової недостатності та/або порто-системному шунті спостерігається зниження рівня холестеролу в крові, а це – несприятлива прогностична ознака при патології печінки. Холестерол в організмі собак і кішок транспортується в крові, з’єднуючись з ліпопротеїнами. У собак і кішок, зважаючи на особливості захоплення ліпопротеїнів і виведення холестеролу, первинного атеросклерозу не спостерігається, однак при деяких ендокринних хворобах (наприклад, гіпотиреозі) можливий розвиток вторинних порушень обміну холестеролу з формуванням бляшок.

Глюкоза депонується в печінці у вигляді глікогену, однак у собак його запас невеликий, а у кішок – зовсім незначний. Запаси глікогену у собак і кішок при розвитку патології печінки швидко виснажуються, при цьому виникає компенсація глюкози за рахунок руйнування м’язових білків до амінокислот (активізація глюконеогенезу), що призводить до атрофії м’язів, підвищення рівня азоту в крові, печінкової енцефалопатії та гіпоглікемії. Гіперглікемія розвивається при патологіях, пов’язаних з недостатністю або резистентністю до інсуліну.

Розчинна клітковина зменшує утворення аміаку і всмоктування його в товстому кишечнику (знижує рН) і покращує ріст ацидофільних бактерій (бактерії утилізують аміак).

Водорозчинні вітаміни беруть участь в регенерації гепатоцитів, можливі також додаткові втрати їх з сечею при супутній патології печінки. Вітамін С може утворюватись в організмі собак і кішок, тому його добавка в схеми лікування гепатопатій не завжди обґрунтована.

Дефіцит жиророзчинних вітамінів веде до порушення ентерогепатичної циркуляції жовчних кислот як наслідку холестазу. Вітамін Е має антиоксидантні властивості, захищає клітини від окислення вільними радикалами, що посилюється при пошкодженні печінки. Дефіцит вітаміну К призводить до порушення згортання крові, причому у кішок таке порушення зустрічається рідше, ніж у собак.

Залізо – відіграє важливу роль в еритроцитопоезі, але у високих дозах може проявляти гепатотоксичність. Мідь є потенційним токсином для гепатоцитів, деякі породи собак схильні до патології печінки, пов’язаної з мідь-токсикозом (бедлінгтон-тер’єри, далматини, добермани). У кішок мідь-токсикози зустрічаються дуже рідко. Механізм даного процесу полягає в надмірному надходженні міді в організм. Вона здатна пошкоджувати мітохондрії в гепатоцитах, що призводить до посилення утворення вільних радикалів.

Принципи лікування гепатопатій

Перш за все, пацієнту слід запропонувати лікувальну дієту з хорошими смаковими якостями, оскільки за гепатопатій знижується апетит.

Необхідне адекватне забезпечення енергією 50–60 ккал/кг/добу, а також якісний білок для запобігання руйнування тканин та дефіциту поживних речовин. Невиправдане обмеження білка в раціоні приведе до зниження м’язової маси і печінкової енцефалопатії. Вуглеводи і жири необхідні для поліпшення смакових якостей дієти і запобігання використанню організмом амінокислот в якості джерела енергії. Найкращий варіант – це незамінні жирні кислоти.

Як нутрицевтик пацієнтам буде необхідний L-карнітин – він захищає печінку від жирової дистрофії – накопичення тригліцеридів у гепатоцитах. У нормі карнітин утворюється з лізину і метіоніну, тому їх кількість в раціоні повинно бути достатнім.

Розчинна клітковина зменшує утворення аміаку і всмоктування його в товстому кишечнику (знижує рН) і покращує ріст ацидофільних бактерій (бактерії утилізують аміак). Корм з низьким вмістом клітковини можна збагачувати насінням подорожника – ½ чайної ложки на 2,5 кг маси тіла при кожному годуванні. Включення в раціон розчинної клітковини – 1-3 чайні ложки насіння подорожника на добу дасть підвищення обсягу фекалій і профілактика запорів.

За тривалої анорексії пацієнтам з гепатопатією показано встановлення зонду або езофагостомію на перші 7–10 діб, далі можна пропонувати тварині корм для самостійного вживання. При порушенні згортання крові – вводять вітамін К1 (0,5–1,5 мг/кг маси тіла за 1 прийом). У ряді випадків, наприклад, при порто-системному шунті, тваринам необхідні лікарські препарати, які знижують абсорбцію аміаку в товстому кишечнику показані лактулоза та антибіотики.

Таким чином, незважаючи на те, що принципи терапії патології печінки у собак і кішок широко вивчені в клінічній ветеринарній практиці, застосування гепатопротекторних препаратів залишається спірним питанням в лікуванні собак і кішок. Чи потрібні гепатопротектори собакам і кішкам? Для того, щоб відповісти на це питання, слід проаналізувати низку препаратів-гепатопротекторів, які присутні на сучасному ринку лікарських засобів і нутрицевтиків.

Урсодезоксихолева кислота – фармакологічний препарат. Спричиняє зниження кишкової абсорбції холестеролу і синтезу його в печінці. Витісняє з пулу шкідливі гідрофобні жовчні кислоти, захищаючи печінку від пошкодження. Забезпечує стимуляцію жовчовиділення. Протипоказаний при шунтах, обструкції жовчних шляхів.

Препарат має імуномодулюючий ефект за рахунок стимуляції утворення імуноглобулінів, пригнічення синтезу цитокінів та факторів запалення за фіброзу печінки. Він не токсичний для собак і кішок, хоча ефективність до кінця не вивчена. Дозування: собаки кішки – 4–15 мг/кг п/о на добу, у 2 прийоми кожні 12 годин. Застосують у собак за холангіту разом з преднізолоном.

Адеметионін – кофермент, переносник метильних груп. Застосовується при гострих і хронічних гепатопатіях різного ґенезу. Є зарубіжні дослідження щодо ефективності у людей, у собак і кішок дослідження дуже суперечливі. Наприклад, дефіцит метіоніну буде призводити до утворення жовчних конкрементів у собак (одне дослідження). Лікар ветеринарної медицини самостійно приймає рішення про застосування даного препарату. Більшість лікарів-практиків відзначають на своєму досвіді високу ефективність даного препарату. Дозування: собаки – 20 мг/кг п/о кожні 24 години, кішки – 200–400 мг п/о кожні 24 години.

Кверцетин – вітаміноподібна речовина, за хімічною структурою є похідним рослинних (флавонових) глікозидів. Антиоксидантний засіб, стабілізує мембрани клітин.

Ефективність кверцетину як антиоксиданту підтверджена дослідженнями іноземних авторів в експериментах на щурах, є окремі публікації про ефективність препарату у кішок і собак. Препарат стабілізує мембрани гепатоцитів, особливо при супутньому ожирінні у собак. Також його використовують в гуманній медицині для усунення інтоксикації, викликаної застосуванням цитостатиків. Дозування: собакам, кішкам – 4–5 мг/кг п/о кожні 12 годин 3–4 тижні.

L-карнітин – вітаміноподібні речовини. Застосовується при ліпідозах, хронічних гепатопатіях. Є зарубіжні дослідження щодо ефективності даної речовини у людей, а також щурів в експерименті, у собак і кішок – поодинокі дослідження ефективності при кардіоміопатії. Відомо, що за дефіциту карнітину в раціоні у кішок розвивається ліпідоз печінки. Дозування: собакам 50 мг/кг маси тіла на добу, кішкам – 250–500 мг/кішку в добу.

Холін – нутрицевтик. Застосовується при ліпідозах, хронічних гепатопатіях. Є зарубіжні дослідження щодо ефективності у людей за алкогольної хвороби печінки. Також відомо, що холін покращує функцію печінки у курей, щурів, корів, свиней та кішок. Нестача холіну може призводити до ліпідозу печінки, є поодинокі повідомлення з приводу ефективності холіну при токсичних ураженнях печінки у собак. Дозування: собакам, кішкам – 10–20 мг/кг п/о кожні 12 годин – 7–10 днів.

Вітамін Е – токоферол, жиророзчинний вітамін, антиоксидант. Застосовують при оксидативному стресі, амілоїдозі печінки. Дослідження щодо ефективності поодинокі і переважно стосуються експериментальних тварин – щурів, у кішок і собак дослідження одиничні – покращує структури мембран гепатоцитів. Дозування: 5–25 ОД/кг п/о кожні 24 години, додавати в їжу протягом місяця.

Вітамін К1 – жиророзчинний вітамін. Застосовується як антигеморагічний фактор при гепатопатіях різного ґенезу, отруєннях гепатотропними отрутами. Доведено роль препаратів вітаміну К1 як антигеморагічного засобу, що впливає на згортання крові у собак і кішок. Дозування: собаки, кішки – 0,5–1,5 мг/кг маси тіла п/ш або в/м.

Таурин – нутрицевтик, входить до складу жовчних кислот. Застосовується при хронічних гепатопатіях різного ґенезу. Покращує функцію печінки у щурів і мишей в експерименті при її пошкодженні етанолом та іншими токсинами, покращує синтез жовчі у кішок, позитивно впливає на мембрани гепатоцитів у кішок. Дозування: собакам – 500 мг на собаку кожні 12 годин п/о, кішкам – 250 мг на кішку кожні 12 годин п/о.

Орнітин – нутрицевтик, джерело амінокислоти аргініну. Застосовуються при хронічних гепатопатіях різного ґенезу. Було знайдено всього одне дослідження, в якому аргініну глутамат покращує моторну функцію шлунка у собак і щурів. Доказових досліджень у собак і кішок при патології печінки не виявлено. Дозування: собаки – 10 мг/кг п/о кожні 24 години 1–6 місяців, кішки – 150 мг/кішку п/о.

Екстракт артишоку – рослинний засіб. Застосовується за патології печінки, яка супроводжуються холестазом. Відомо, що у людини препарат викликає зниження рівня холестеролу в крові, проявляє антиоксидантний і жовчогінний ефект. У щурів екстракт артишоку проявляє гепатопротекторний та імуномодулюючий ефект, у собак і кішок досліджень немає.

Силімарин – антиоксидант, який одержують з розторопші плямистої. Є дані, що він має антиоксидантну активність при захворюваннях печінки, однак ступінь доказовості невисока. Є публікації про ефективність даної речовини при фіброзі печінки у експериментальних тварин. Можна застосовувати при хронічних патологіях печінки, що супроводжуються фіброзом. Дозування: собаки – 50–200 мг/кг п/о кожні 24 години.

Цинк – мікроелемент. Застосовують при фіброзі печінки. У собак цинк ефективний при мідь-асоційованому гепатиті, перешкоджає розвитку фіброзу печінки. Дозування: собакам: 3 мг цинку глюконату на 1 кг на добу або 2 мг сульфату цинку на 1 кг на добу п/о. Краще поєднувати з вітаміном Е; кішкам – 1 мг/кг цинку сульфату або цинку глюконату в добу п/о. Препарат призначають за обов’язкового моніторингу рівня цинку в крові!

Вітамін В12 – цианкобаламін, водорозчинний вітамін. Застосовують за анорексії, пов’язаної з патологією печінки. Дефіцит кобаламіну завжди необхідно усувати при шлунково-кишкових захворюваннях собак і кішок. Дозування: собакам: 100–200 мкг/добу п/о або 250–500 мкг/добу в/м або п/к; кішкам: 50–100 мкг/добу п/о або 250 мкг в/м або п/к. Препарат застосовують 1 раз на тиждень.

Ессенціальні фосфоліпіди – застосовують при хронічних гепатопатіях в гуманній медицині, є харчові домішки, що містять дану речовину, у ветеринарній медицині. Проте будь-які доказові дослідження в гуманної та ветеринарній медицині відсутні.

Таким чином, як видно з проведеного аналізу ефективності та особливостей застосування гепатопротекторних засобів, використання даної групи препаратів потрібно проводити з урахуванням результатів діагностичного обстеження пацієнтів і поставленого діагнозу, а також наявності доказових досліджень. Кожний фармацевтичний препарат або нутрицевтик має свою доказову базу застосування, засновану на дослідженнях клінічної його ефективності.